Medicproof - Der medizinische Dienst der Privaten

Wer in Deutschland bei einer privaten Pflegeversicherung pflicht- oder freiwillig versichert ist und Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragen möchte, kann eine Begutachtung durch Medicproof nicht vermeiden. Wir befassen uns ausführlich mit dem Begutachtungsverfahren durch Medicproof und klären auf, wie Sie sich am besten auf die Begutachtung vorbereiten können.

Was ist Medicproof?

Medicproof GmbH ist ein unabhängiges medizinisches Gutachterunternehmen (1) im Auftrag der privaten Pflegepflichtversicherung (PPV). Gegründet wurde es 2001 als Tochterunternehmen des Verbands der Privaten Krankenversicherung (PKV).

Medicproof organisiert und koordiniert die Pflegebegutachtungen für privat Versicherte nach den gesetzlichen Vorgaben des Elften Sozialgesetzbuchs (SGB XI). Dabei gehen die Gutachter nach den selben Begutachtungsrichtlinien wie der Medizinisch Dienst vor.

Aufgaben von Medicproof

• Pflegegradbegutachtung bei erstmaliger Beantragung
• Wiederholungsbegutachtung bei Verschlechterung oder Verbesserung
• Einschätzung der Pflegebedürftigkeit im Ausland (bei privat Versicherten)
• Kindergutachten
• Pflege- /Hilfsmittelgutachten
• Pflegetrainings für Versicherte und pflegende Angehörige

Pflegebegutachtung durch Medicproof

Für die Festlegung eines Pflegegrads ist grundsätzlich die Pflegeversicherung zuständig. Grundlage für diese Entscheidung ist in der Regel das Gutachten von Medicproof. Beauftragt wird Medicproof immer von der privaten Krankenversicherung, nicht von den Versicherten. Die Versicherten stellen ihren Pflegegrad-Antrag bei ihrer Pflegeversicherung.

Wer sind die Gutachter?

Die Gutachter von Medicproof sind freiberufliche Ärzte und Pflegefachkräfte. Sie besuchen den Antragsteller zu Hause, um dessen Pflegesituation einschätzen zu können. Das Pflegegutachten beinhaltet aber keine medizinischen Untersuchungen, sondern ermittelt den Grad der Pflegebedürftigkeit mithilfe eines Fragebogens.

Medicproof: Ablauf der Begutachtung

Sobald ein Antrag auf Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) gestellt wird, beauftragt die Versicherung Medicproof mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

1. Antragstellung: Der Versicherte selbst oder ein Angehöriger muss einen formlosen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung stellen. Dieser kann telefonisch, schriftlich oder online erfolgen. Sie sollten den Antrag auf Pflegeleistungen möglichst früh stellen, da das Verfahren einige Zeit in Anspruch nimmt. Leistungen können rückwirkend gezahlt werden, frühestens jedoch ab dem ersten Tag des Monats der Antragsstellung.

Tipp: Wer sich vorab informieren möchte, kann sich kostenlos an compass private pflegeberatung wenden – eine unabhängige Beratungsstelle für privat Versicherte. Dort erhalten Betroffene Beratung und Unterstützung rund um das Thema Pflegebedürftigkeit sowie Hilfe bei der Antragstellung.

1. Beauftragung von Medicproof durch die Versicherung: Nach Eingang des Antrags prüft die Versicherung die formalen Voraussetzungen und beauftragt Medicproof mit der Erstellung eines Pflegegutachtens. Diese Beauftragung ist für den Versicherten kostenlos – die Kosten trägt das Versicherungsunternehmen.
2. Terminvereinbarung: Medicproof setzt sich daraufhin mit der versicherten Person oder deren Bevollmächtigten in Verbindung, um einen Termin für die Begutachtung zu vereinbaren. Vorab erhalten Sie zur Vorbereitung auf das Pflegegutachten ein Pflegeprotokoll. In diesem Formular gilt es Angaben zur Person und zur Pflegesituation zu machen. Nehmen Sie sich Zeit und seien Sie ehrlich bei der Beantwortung der Fragen, um eine realistische Einschätzung der Pflegesituation zu ermöglichen.
3. Begutachtungstermin: In der Regel kommt ein Gutachter zum vereinbarten Termin zu Ihnen nach Hause, um vor Ort die individuelle Situation und Pflegebedürftigkeit zu klären. Leben Sie bereits in einer Pflegeeinrichtung, findet die Begutachtung dort statt. Bei Änderungs- und Wiederholungsbegutachtungen bei Erwachsenen kann auch ein Telefoninterview durchgeführt werden. Die Dauer des Gesprächs ist abhängig von der individuellen Situation, liegt aber meist im zeitlichen Rahmen zwischen 60 und 90 Minuten.
4. Erstellung des Pflegegutachtens: Der Gutachter wird nachfolgend auf der Grundlage des Interviews, der gesammelten Dokumente, Nachweise und Eindrücke einen Pflegegrad ermitteln. Das Ergebnis erhält zunächst nur die Pflegekasse. Das Gutachten ermittelt auch die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit und prüft, ob bestimmte Maßnahmen die Pflegebedürftigkeit beseitigen oder mindern können. Das Ergebnis wird vom Gutachter in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung dokumentiert.
5. Pflegegrad-Bescheid: Die Pflegekasse entscheidet dann anhand der Empfehlung des Gutachters über den Pflegegrad. Die Entscheidung wird Ihnen in einem schriftlichen Bescheid mitgeteilt.
6. Widerspruch: Bei Ablehnung oder wenn einzelne Pflegeleistungen nicht bewilligt wurden bzw. der gewünschte Pflegegrad nicht erteilt wurde, haben Sie das Recht binnen einen Monats nach Zustellung des Bescheids bei der Pflegekasse einen Widerspruch einzureichen. Den Widerspruch können Sie schriftlich per Post (am besten per Einschreiben mit Rückschein) oder Telefax einreichen. Es ist jedoch nicht rechtsgültig diesen per E-Mail mittzuteilen.

Bewertungskriterien

Seit dem Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetzes im Jahr 1995 sind private Versicherungen verpflichtet, Pflegebedürftigkeit (2) nach denselben Kriterien wie die gesetzliche Pflegeversicherung festzustellen und Personen in einen Pflegegrad einzustufen.

Begutachtungsgrundlage ist das sogenannte "Neue Begutachtungsassessment" (NBA). In diesem Fragebogen werden Beeinträchtigungen der Selbständigkeit  in insgesamt sechs Lebensbereichen, sogenannten Modulen, betrachtet. Dabei werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen mit Hilfe eines Punktesystems bewertet. Diese sechs Module fließen allerdings mit unterschiedlicher Gewichtung in die Gesamtbewertung ein:

1. Modul: Mobilität (10 %) - Wie selbstständig können Sie ihre Körperhaltung ändern und sich fortbewegen?
2. Modul: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (7.5%) - Wie finden Sie sich in Ihrem Alltagsleben örtlich und zeitlich zurecht? Können Sie für sich selbst Entscheidungen treffen? Können Sie Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
3. Modul: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (7.5%) - Wie häufig benötigen Sie Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, wie etwa aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
4. Modul: Selbstversorgung (40%) - Wie selbstständig können Sie sich im Alltag versorgen bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken?
5. Modul: Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (30 %) - Welche Unterstützung benötigen Sie beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen? Zum Beispiel bei Medikamentengabe, Verbandswechsel, Dialyse, Beatmung?
6. Modul: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15%) - Wie selbstständig können Sie den Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?

Pflegegrad Punkte-Tabelle

Das angewandte Wertungssystem vergibt im Pflegegutachten 0 bis 100 Punkte. Je nach erreichter Gesamtpunktzahl wird der entsprechende Pflegegrad zugewiesen:

Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel

Neben den Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit können auch separate Gutachten erstellt werden, die ausschließlich dazu dienen, den Bedarf an Pflegehilfsmitteln zu beurteilen.

Für Privatversicherte gilt: Der Anspruch auf medizinische Hilfsmittel richtet sich nach dem individuell vereinbarten Tarif in der Krankenversicherung. Notwendige Hilfsmittel werden im Rahmen dieses Vertrags erstattet – allerdings nur, wenn sie medizinisch begründet sind und den vertraglichen Bedingungen entsprechen.

Pflegehilfsmittel können bei der Pflegeversicherung beantragt werden. Dafür muss in der Regel nachgewiesen werden, dass eine Pflegebedürftigkeit vorliegt – zum Beispiel durch ein vorhandenes Pflegegutachten.

Wohnumfeldverbesserung

Privat Versicherte haben ebenso wie gesetzlich Versicherte Anspruch auf einen Zuschuss für sogenannte wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, wenn sie einen anerkannten Pflegegrad besitzen. Diese Maßnahmen sollen dazu beitragen, die häusliche Pflege zu erleichtern, die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person zu fördern oder ihre Lebensqualität zu verbessern.

Typische Beispiele sind der Einbau eines Treppenlifts, die Verbreiterung von Türen für Rollstuhlfahrer oder die barrierefreie Umgestaltung des Badezimmers.

Die Voraussetzung für die Förderung ist ein anerkannter Pflegegrad (1 bis 5). Zudem muss die Maßnahme dazu dienen, die häusliche Pflege zu ermöglichen oder deutlich zu erleichtern. Wichtig ist, dass die Maßnahme vor Beginn der Umsetzung beantragt und genehmigt wird – nachträgliche Erstattungen sind in der Regel ausgeschlossen.

Die Fördersumme beträgt bis zu 4.180 Euro pro Maßnahme. Dabei gilt: Alle zum Zeitpunkt der Begutachtung als notwendig eingestuften Umbauten werden als eine Gesamtmaßnahme gewertet – auch wenn sie in mehreren Schritten durchgeführt werden. Umbauten, die möglicherweise erst zukünftig benötigt werden, werden dabei nicht berücksichtigt.

Sollten sich der Gesundheitszustand und der Pflegebedarf im Laufe der Zeit verändern, können weitere Maßnahmen erneut bezuschusst werden. In solchen Fällen ist ein neuer Antrag mit erneuter fachlicher Prüfung möglich.

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Zur Antragsstellung stellt die private Pflegeversicherung in der Regel einen Fragebogen zur Verbesserung des Wohnumfelds zur Verfügung, der gemeinsam mit Kostenvoranschlägen eingereicht wird. Auch ein spezieller Fragebogen für Umzugskosten steht bereit, falls im Zuge der Pflegebedürftigkeit ein Wohnungswechsel erfolgt ist oder geplant ist.

Nach Eingang des Antrags beauftragt die Versicherung in der Regel Medicproof mit einer Begutachtung. In einem Hausbesuch prüft ein Gutachter dann, ob und welche Umbauten notwendig sind.

Wichtig: Erst nach einem positiven Entscheid und schriftlicher Zusage sollte mit dem Umbau begonnen werden.

Pflegetraining

Das Pflegetraining ist eine kostenlose Leistung für privat Versicherte gemäß § 45 SGB XI (3) und kann mehrfach oder auch präventiv in Anspruch genommen werden. Es richtet sich an Angehörige von pflegebedürftigen Personen und dient dazu, ihnen praktische Fähigkeiten für die häusliche Pflege zu vermitteln.

In der Regel findet es direkt im häuslichen Umfeld statt, angepasst an die individuelle Pflegesituation. Das ausgefüllte Antragsformular können Sie an die zuständige Pflegepflichtversicherung stellen.

Tipps zur Vorbereitung auf das Pflegegutachten des Medicproofs

• Pflegetagebuch führen: Dokumentieren Sie über mindestens sieben Tage hinweg, welche Hilfe im Alltag notwendig ist – z. B. bei Körperpflege, Ernährung, Mobilität oder Medikamenteneinnahme. Das hilft den Gutachtern, den tatsächlichen Pflegeaufwand besser einzuschätzen.
• Arztberichte und Unterlagen bereithalten: Sammeln Sie aktuelle medizinische Unterlagen, Diagnosen, Reha-Berichte, Medikamentenpläne und Entlassungsbriefe. Diese liefern wichtige Hintergrundinformationen zur gesundheitlichen Situation.
• Anwesenheit der Pflegeperson: Pflegende Angehörige oder Betreuungspersonen sollten beim Begutachtungstermin anwesend sein. Sie können wertvolle Angaben zum Pflegealltag machen, die die pflegebedürftige Person selbst möglicherweise nicht äußern kann.
• Realistische Einschätzung: Viele Pflegebedürftige neigen aus Stolz oder Gewohnheit dazu, ihre Einschränkungen zu verharmlosen. Wichtig ist aber, beim Termin ehrlich und vollständig zu zeigen, wo und wie Hilfe benötigt wird – auch bei intimen Themen wie Inkontinenz.
• Notizen machen: Bereiten Sie eine Liste mit Fragen vor, die Sie der Gutachterin oder dem Gutachter stellen möchten – etwa zur weiteren Versorgung, zu Hilfsmitteln oder zur nächsten Antragstellung.

Nutzen Sie unsere Pflegegutachten-Checkliste zur Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung, um sicherzugehen, dass Sie optimal vorbereitet sind!

Fazit: Vorbereitung ist wichtig!

Die Begutachtung durch Medicproof bildet die Grundlage dafür, wie viel Unterstützung Sie erhalten – sei es durch einen Pflegegrad, Hilfsmittel oder bauliche Anpassungen im Wohnumfeld. Eine gründliche Vorbereitung, das Verständnis der Begutachtungskriterien und die realistische Darstellung des Pflegealltags sind deshalb ausschlaggebend, um eine faire Unterstützung zu erhalten.