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Fallbeispiel
Fazit
Der deutsche Pflegegrad 5 kennzeichnet den höchsten Pflegebedarf, der durch die gesetzliche Pflegeversicherung abgedeckt wird. Für viele ist dieser Grad mit vielen Fragen, Unsicherheiten und organisatorischen Hürden verbunden. Was steht Betroffenen zu? Wie stellt man einen Antrag? Welche Leistungen übernimmt die Pflegekasse?
Dieser Ratgeber soll Ihnen dabei helfen, einen klaren Überblick über alle relevanten Themen zu erhalten.
Pflegegrad 5 ist der höchste Pflegegrad im deutschen Pflegesystem und ersetzt die frühere Pflegestufe 3 mit Härtefallregelung. Er wird Personen zugesprochen, die eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (1) haben. Das betrifft häufig Pflegebedürftige mit fortgeschrittener Demenz, schweren neurologischen Erkrankungen oder Schlaganfallpatienten, die rund um die Uhr Betreuung benötigen.
Vergeben wird dieser Pflegegrad anhand einer Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) oder Medicproof. Anhand von sechs Bewertungsmodulen wird mithilfe eines Punktesystems der Pflegegrad ermittelt. Sie erhalten Pflegegrad 5 wenn das Pflegegutachten mindestens 90 Punkte vergibt. Mit Pflegegrad 5 haben Sie Anspruch auf alle Pflegeleistungen der Pflegekasse (2).
Beide Pflegegrade umfassen eine erhebliche Pflegebedürftigkeit, doch bei Pflegegrad 5 bestehen zusätzliche, oft extreme Anforderungen für die pflegerische Versorgung, insbesondere in Bezug auf die medizinische und psychische Begleitung. Der Unterschied liegt also in der Höhe der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und dem daraus resultierenden Pflegeaufwand.
Die Einstufung in Pflegegrad 5 erfolgt auf Basis eines Punktesystems bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) oder Medicproof (für Privatversicherte). Für Pflegegrad 5 sind 90 bis 100 Punkte im Pflegegrad-Gutachten nötig.
Bewertet wird der Grad der Selbstständigkeit anhand des "Neuen Begutachtungsassessments" (NBA). Dabei werden sechs verschiedene Lebensbereiche – sogenannte Module – betrachtet. Hier werden nicht nur körperliche, sondern auch kognitive und psychische Beeinträchtigungen berücksichtigt wie sie z. B. Demenz, Parkinson oder nach einem Schlaganfall vorliegen.
Menschen mit fortgeschrittener Demenz können Pflegegrad 5 erhalten, wenn erhebliche kognitive und körperliche Einschränkungen vorliegen. Wichtig ist die Dokumentation der Symptome und des Pflegebedarfs.
Eine gute Vorbereitung auf den Gutachterbesuch ist entscheidend. Wir stellen Ihnen deshalb eine kostenlos Pflegetagebuch-Vorlage zur Verfügung, die alle sechs Module des Begutachtungsverfahrens (NBA) abdeckt. Mit dieser können Sie den täglichen Zeitaufwand Ihres Pflegebedarfs dokumentieren und sich mit den Fragen der Pflegebegutachtung vertraut machen.
Zudem enthält sie eine Checkliste für wichtige Dokumente und eine Übersicht aller möglichen Leistungen.
Ab Pflegegrad 2 erhalten Sie den vollen Leistungsumfang der Pflegekasse. Aufgrund der steigenden Anforderungen an die Pflege haben Sie höhere Ansprüche beim Pflegegeld, den Pflegesachleistungen, der Tages- und Nachtpflege sowie bei den Leistungen für die stationäre Pflege. Alle anderen Leistungen entsprechen in Höhe und Umfang den Leistungen ab Pflegegrad 2.
Pflegebedürftige mit Pflegegrad 5 sind in der Regel auf eine 24-Stunden-Betreuung angewiesen. In vielen Fällen übersteigt der Pflegeaufwand jedoch die Möglichkeiten der häuslichen Versorgung – sowohl für professionelle ambulante Pflegedienste als auch für pflegende Angehörige. Aus diesem Grund kommt der vollstationären Pflege bei Pflegegrad 5 eine besonders große Bedeutung zu.
Die Pflegeversicherung übernimmt bei stationärer Unterbringung Kosten in Höhe von 2.096 Euro im Monat. Diese Summe deckt jedoch nicht alle Kosten, sondern nur den pflegebedingten Aufwand. Pflegeheime berechnen darüber hinaus sogenannte Eigenanteile. Diese umfassen Hotelkosten, Investitionskosten und den Einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE).
Seit der Pflegereform 2017 ist der Eigenanteil an den Pflegeheimkosten für alle Pflegegrade gleich hoch, variiert aber je nach Heim und Bundesland.
Trotz der hohen Anforderungen für die pflegerische Versorgung entscheiden sich viele Familien dafür, Angehörige mit Pflegegrad 5 zu Hause zu pflegen. Die körperliche und psychische Belastung ist jedoch immens. Umso wichtiger ist es, dass pflegende Angehörige Entlastungsangebote und Unterstützung durch professionelle Dienste in Anspruch nehmen.
Pflegebedürftige Personen mit Pflegegrad 5, die zu Hause von Angehörigen oder Freunden versorgt werden, haben Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 990 Euro. Die Auszahlung erfolgt monatlich durch die Pflegeversicherung.
Die Verwendung des Geldes steht den Pflegebedürftigen frei und eine Rechtfertigung durch Belege ist nicht notwendig. Pflegebedürftige müssen jedoch verpflichtend halbjährlich an einem Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI (3) teilnehmen, andernfalls kann das Pflegegeld gekürzt oder gar komplett gestrichen werden. Der Beratungstermin ist für sie kostenfrei und soll Angehörige mit praktischen Tipps und Informationen zur häuslichen Pflege unterstützen.
Wird die Pflege durch professionelle Fachkräfte, also einem ambulanten Pflegedienst durchgeführt, erhalten Sie monatlich Pflegesachleistungen in Höhe von 2.299 Euro. Anders als beim Pflegegeld wird der Betrag nicht direkt ausgezahlt. Die Pflegekasse verrechnet die Kosten mit dem Pflegedienst, etwaige Mehrkosten müssen selbst getragen werden.
Verbrauchen Sie nicht das gesamte Budget für Pflegesachleistungen, können Sie den Restbetrag anteilig mit dem Pflegegeld verrechnen. Damit ist es möglich die Pflege seitens eines ambulanten Pflegedienstes und einer Pflegeperson mit einander zu kombinieren. Die Kombinationspflege (4) können Sie flexibel an die eigenen Bedürfnisse anpassen.
Pflegebedürftige ab Pflegegrad 1 erhalten einen für alle Pflegegrade gleich hohen Entlastungsbetrag in Höhe von 131 Euro pro Monat. Dieser Betrag ist zweckgebunden und dient dazu pflegende Angehörige zu unterstützen bzw. die Eigenständigkeit des Pflegebedürftigen weiter zu fördern.
Wofür kann der Entlastungsbetrag genutzt werden?
Das Geld wird nicht ausgezahlt, sondern darf nur für bestimmte Leistungen verwendet werden. Das sind zum Beispiel:
Wenn Ihre private Pflegeperson sei es wegen Krankheit, Urlaub oder persönlicher Termin stunden- oder tageweise ausfällt, können Sie die Verhinderungspflege beantragen. Insgesamt steht Ihnen ein Budget in Höhe von 1.685 Euro für bis zu 42 Tage oder 6 Wochen pro Kalenderjahr zur Verfügung. Dank des eingeführten Entlastungsbudgets kann der Betrag durch nicht genutzte Mittel der Kurzzeitpflege um 843 Euro auf 2.528 Euro aufgestockt werden
Die Ersatzpflege kann von einem ambulanten Pflegedienst, Angehörigen oder Nachbarn durchgeführt werden. Voraussetzung ist, dass die Pflege im häuslichen Umfeld stattfindet.
Benötigen Sie vorübergehend stationäre Pflege, weil sich zum Beispiel Ihr Gesundheitszustand verschlechtert hat, können Sie Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen. Für die Kurzzeitpflege stehen Ihnen 1.854 Euro pro Jahr zur Verfügung, begrenzt auf maximal acht Wochen (56 Tage) pro Kalenderjahr. Dieser Betrag kann jedoch durch nicht genutzte Mittel der Verhinderungspflege um bis zu 100 Prozent auf 3.539 Euro aufgestockt werden.
Die Übergangspflege im Krankenhaus ist eine besondere Form der kurzzeitigen Weiterversorgung von Patientinnen und Patienten, wenn nach einem Krankenhausaufenthalt vorübergehend keine häusliche oder stationäre Pflege sichergestellt werden kann. Sie ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse (5) und wird für maximal zehn Tage gewährt.
Ziel ist es, eine sichere Überleitung in die weitere Versorgung – etwa durch einen Pflegedienst, die Familie oder ein Pflegeheim – zu ermöglichen. Die Kosten übernimmt die gesetzliche Krankenkasse.
Wenn eine Betreuung zu Hause nicht durchgängig möglich ist oder Angehörige entlastet werden sollen, können Sie die Tages- und Nachtpflege in Anspruch nehmen. Dabei werden Pflegebedürftige tagsüber oder nachts in einer spezialisierten Pflegeeinrichtung versorgt, während sie weiterhin zu Hause leben.
Die Pflegeversicherung übernimmt hierfür bis zu 1.685 Euro pro Monat. Dieser Betrag ist zusätzlich zu Pflegegeld oder Pflegesachleistungen verfügbar und muss nicht mit anderen Leistungen verrechnet werden.
Ab Pflegegrad 1 haben Sie Anspruch auf Technische Hilfsmittel (z. B. Pflegebetten) und Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (z. B. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel). Dafür zahlt die Pflegekasse eine monatliche Pauschale von 42 Euro. Die Abrechnung kann direkt über den Anbieter oder durch Einreichen der Rechnungen erfolgen. Für die Nutzung von digitalen Anwendungen (DiPA) zur Unterstützung der Pflege, z.B. zur Dokumentation oder Erinnerung an Pflegeaufgaben, können bis zu 53 Euro monatlich erstattet werden.
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Ab Pflegegrad 1 gibt es für den Hausnotruf eine Unterstützung von bis zu 25,50 Euro monatlich, sofern die Pflegekasse die Notwendigkeit bestätigt. Voraussetzung dafür ist, dass die pflegebedürftige Person einen Notrufknopf eigenständig bedienen kann und häufig allein ist oder mit jemandem zusammenlebt, der im Notfall selbst keine Hilfe rufen kann. Bei fortgeschrittener Demenz kann eine Kostenübernahme unter Umständen abgelehnt werden.
Jeder Pflegebedürftige mit anerkanntem Pflegegrad kann einen Zuschuss für Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen beantragen. Ziel dieser Förderung ist es, das Leben in der eigenen Wohnung zu erleichtern. Der Einbau eines Treppenlifts, ein Badezimmerumbau oder die Beseitigung von Stolperfallen zählen zu diesen förderfähigen Maßnahmen.
Es werden maximal 4.180 Euro pro Maßnahme gezahlt, allerdings kann ein neuer Antrag gestellt werden, sollten erneute Anpassungen erforderlich sein. Der Antrag muss vor Beginn der Maßnahme bei Ihrer Pflegekasse eingereicht werden. Leben mehrere Pflegebedürftige in einem Haushalt addiert sich der Betrag auf eine maximale Fördersumme in Höhe von 1.6720 Euro.
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Die Pflegekasse zahlt monatlich einen Betrag von 224 Euro für Menschen, die in einer Wohngemeinschaft leben. Diese Leistung wird ab Pflegegrad 1 gezahlt, um die Kosten für die Gestaltung der gemeinschaftlichen Räume und die Organisation der Pflege decken zu können.
Bei Ablehnung oder wenn einzelne Leistungen nicht bewilligt wurden, haben Sie das Recht binnen einen Monats nach Zustellung des Bescheids bei der Pflegekasse einen Widerspruch einzureichen. Den Widerspruch können Sie schriftlich per Post (am besten per Einschreiben mit Rückschein) oder Telefax einreichen. Es ist jedoch nicht rechtsgültig diesen per E-Mail mittzuteilen.
Menschen mit Pflegegrad 5 sind in der Regel in der Selbständigkeit und eigenen Entscheidungsfähigkeit beeinträchtigt. Deshalb ist es besonders wichtig, rechtliche und organisatorische Fragen frühzeitig zu klären. Nur so können Angehörige im Sinne des Pflegebedürftigen handeln - ohne aufwendige gerichtliche Betreuungsverfahren oder rechtliche Unsicherheiten.
Wichtige Dokumente sind:
Nach einem schweren Verkehrsunfall ist Herr Weber seit zwei Jahren querschnittsgelähmt (C3/C4-Tetraplegie) und vollständig pflegebedürftig. Seine Frau kann die pflegerische Versorgung nicht mehr leisten, weshalb er in einer vollstationären Pflegeeinrichtung lebt.
Herr Webers Punktzahl spiegelt dessen "schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit". Die vollständige körperliche Pflegeabhängigkeit, die hochkomplexen medizinischen Maßnahmen und die psychischen Begleiterscheinungen rechtfertigen deshalb den höchsten Pflegegrad.
Der Pflegegrad 5 betrifft Menschen mit der höchsten Pflegebedürftigkeit und schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Er bringt umfassende Leistungen mit sich, die sowohl häuslich als auch stationär in Anspruch genommen werden können. Es ist ratsam das angebotene Leistungsspektrum voll auszuschöpfen. Denn nur so werden Betroffene wie Angehörige gleichermaßen entlastet und in dieser schweren Lebensphase unterstützt.
Pflegegrad 5 erhalten Versicherte, wenn eine "schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung“ vorliegt. Um diesen Pflegegrad zu erhalten, muss im Pflegegutachten eine Punktzahl von 90 oder mehr erreicht werden.
Um Pflegegrad 5 zu erhalten, muss eine schwerste Pflegebedürftigkeit vorliegen. Das bedeutet:
Ja. Es muss kein „Aufstieg“ durch niedrigere Pflegegrade erfolgen.
Sie haben Anspruch auf Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Kombinationsleistung, Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege, Entlastungsbetrag, Tagespflege & Nachtpflege, technische Pflegehilfsmittel, Pflegehilfsmittel zum Verbrauch, wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, Vollstationäre Pflege und weitere Pflegeleistungen.
Mit Pflegegrad 5 erhalten sie monatlich Pflegegeld in Höhe von 990 Euro. Voraussetzung ist, das die Pflege überwiegend zu Hause stattfindet und Pflegesachleistungen nicht vollständig ausgeschöpft werden. Andernfalls verringert sich Ihr Anspruch.
(1) Soziales Gesetzbuch - Elftes Buch: Soziale Pflegeversicherung § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__15.html
(2) Soziales Gesetzbuch - Elftes Buch: Soziale Pflegeversicherung § 28 Leistungsarten, Grundsätze: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__28.html
(3) Soziales Gesetzbuch - Elftes Buch: Soziale Pflegeversicherung § 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__37.html
(4) Soziales Gesetzbuch - Elftes Buch: Soziale Pflegeversicherung § 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung): https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__38.html
(5) Soziales Gesetzbuch - Fünftes Buch: Gesetzliche Krankenversicherung § 39e Übergangspflege im Krankenhaus: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__39e.html
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