Pflegebegutachtung: Das kommt auf Sie zu und so können Sie das Ergebnis positiv beeinflussen!

Ganz egal in welchem Alter: Eine Pflegebedürftigkeit kann jeden von uns treffen. Und dies manchmal schneller als uns lieb ist. Die Ursachen, dass Menschen nicht mehr in der Lage sind, ihren Alltag eigenständig zu bewältigen und auf die Hilfe von Angehörigen und einen Pflegedienst angewiesen sind, gestalten sich unterschiedlich. Der Grund für eine Pflegebedürftigkeit kann Folge eines Unfalls, einer schweren Krankheit aber ebenfalls die Auswirkung des Älterwerdens sein.

Auf einmal ist für den Betroffenen und seine Angehörigen nichts mehr so wie es war. Nicht allein die traurige Situation, den Krankheitsverlauf hautnah mitzuerleben, erweist sich für die meisten Menschen als mentale Kraftanstrengung. Hinzu kommen noch die körperlichen, zeitlichen und in einigen Fällen finanziellen Veränderungen, welche viele Alltagssituationen um ein Vielfaches komplizierter machen. Genau aus diesem Grund sollte schnell gehandelt und ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt werden. Denn nur dann stehen Ihnen in dieser schweren Zeit finanzielle Unterstützungen durch die Pflegekasse zu und Sie können diverse soziale Leistungen in Anspruch nehmen.

Wie Sie dabei vorgehen, was auf Sie zukommt und auf was Betroffene und Angehörige auf dem Weg zum Pflegegrad achten müssen, offenbart der folgende Artikel.

Wann besteht Pflegebedürftigkeit?

Menschen gelten als pflegebedürftig, wenn sie aufgrund von gesundheitlichen Einschränkungen die Gestaltung des Alltagslebens nicht mehr autonom aufrechterhalten können und fremde Hilfe benötigen. Hierbei muss es sich um hilfsbedürftige Personen handeln, die ihre körperlichen sowie psychischen Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen und die damit verbundenen Anforderungen nicht mehr selbstständig bewältigen können.

Damit eine Pflegebedürftigkeit anerkannt wird, muss dieser Zustand auf Dauer oder aber für einen voraussichtlichen Zeitraum von mindestens sechs Monaten mit der im § 15 SGB XI gesetzlich geregelten Schwere bestehen. Geprüft wird die individuelle Pflegebedürftigkeit durch eine Gutachterin oder einen Gutachter des Medizinischen Dienstes.

Welche Rolle spielt der Medizinische Dienst der Krankenkasse bei der Vergabe eines Pflegegrades?

Der Medizinische Dienst, auch unter der Abkürzung MD bekannt, ist der soziale und medizinische Begutachtungs- und Beratungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen hat er die Aufgabe, gesetzlich versicherte Personen auf den Zustand ihrer Pflegebedürftigkeit zu prüfen. Um einen Pflegegrad zu bestimmen, werden konforme Bewertungskriterien genutzt. Bei privat Versicherten werden die Pflegebegutachtungen von Mitarbeitern von MEDICPROOF durchgeführt.

Ziel des Medizinischen Dienstes ist es, dafür zu sorgen, dass Betroffene die Leistungen erhalten, die ihnen aufgrund ihres gesundheitlichen Zustands zustehen und Pflegebedürftigen sowie ihren Angehörigen beratend zur Seite zu stehen. Gut zu wissen: Seit dem MDK-Reformgesetz im Jahre 2019 gab es ein paar Änderungen. Die Abkürzung MD steht für "Medizinischer Dienst", welcher als neutrale Organisation des öffentlichen Rechts gilt. Dies bedeutet, dass er nicht mehr, wie zuvor im Interesse der Kassen handelt, sondern unabhängig agiert. Für folgende vier Bereiche ist der Medizinische Dienst zuständig:

1. Pflegebegutachtung im Auftrag der Krankenkasse

Es findet durch einen Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes eine Begutachtung des Pflegebedürftigen statt. Beim Hausbesuch wird festgestellt, ob eine häusliche Krankenpflege vonnöten ist oder ob eine Arbeitsunfähigkeit besteht.

2. Ausführliche Beratung in Sachen der medizinischen Versorgung

Die Gutachterinnen und Gutachter stehen den Betroffenen und Familienangehörigen bei Fragen rund um das Thema Pflege wie unter anderem der Dekubitusprophylaxe oder dem richtigen Umgang mit kognitiv und psychisch beeinträchtigten Pflegebedürftigen hilfreich zur Seite.

3. Pflegebegutachtung für die Pflegeversicherung

Beim Begutachtungstermin für die Pflegeversicherung wird anhand einheitlicher Bewertungskriterien der gesundheitliche Zustand des Betroffenen ermittelt. Im Falle einer Pflegebedürftigkeit empfiehlt der Gutachter des MD einen Pflegegrad und teilt dies den Internen der Pflegekasse in Form eines Pflegegutachtens mit. Das fachkundige Gutachten ist bei der Vergabe der Pflegegrade der ausschlaggebende Faktor. Denn am Ende entscheidet die Pflegekasse des Antragstellers anhand des Gutachterprotokolls, welcher Pflegegrad vergeben wird.

4. Sicherung der Pflegequalität

Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes beraten die Betroffenen und ihre Familienmitglieder darüber, welche Maßnahmen in der individuellen häuslichen Pflege notwendig sind, um Zuschüsse in Form von Pflegegeld und anderen Förderungen zu erhalten.

Wichtig: Die genaue Zuständigkeit des Medizinischen Dienstes ist im fünften Sozialgesetzbuch § 275 im Detail geregelt. Des Weiteren sind die Gutachterinnen und Gutachter des MD (ehemals MDK) erfahrene Pflegekräfte und entscheiden eine Pflegebedürftigkeit anhand ihrer fundierten Kenntnisse. Wie bereits erwähnt, ist der Medizinische Dienst eine unparteiische Körperschaft des öffentlichen Rechts. Dies soll sicherstellen, dass die Begutachtung in neutraler Sichtweise stattfindet und den Betroffenen sämtliche Leistungen und Hilfen zugesprochen werden, die ihnen von Rechts wegen zustehen.

Der Medizinische Dienst: Anhand welcher Bewertungsmodule wird beim Begutachtungstermin die Höhe des Pflegegrades berechnet?

Sämtliche relevanten Begutachtungskriterien, die später über die Höhe des Pflegegrades entscheiden, entstammen den neuen Begutachtungsassessments (NBA). Die einzelnen Kriterien sind in unterschiedliche Module unterteilt, zu denen die Gutachterin oder der Gutachter des MD (ehemals MDK) dem Betroffenen bei der Begutachtung spezifische Fragen stellt. Alle Antworten werden dann mit Punkten bewertet, deren Summe für die Höhe des Pflegegrades entscheidend ist. Die Gliederung der einzelnen Bewertungsmodule sieht folgendermaßen aus:

1. Mobilität

Wie selbstständig und ohne Unterstützung bewegt sich die betroffene Person fort und kann ihre Körperhaltung ändern?

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

In welchem Rahmen findet sich der Begutachtete im Alltag zeitlich und örtlich zurecht? Ist es ihm möglich, wichtige Entscheidungen zu treffen, zu kommunizieren und seine Bedürfnisse zu äußern?

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

In welchem Ausmaß braucht der Antragsteller Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, die sich in einem ängstlichen oder aggressiven Verhalten widerspiegeln?

4. Selbstversorgung

Wie gestaltet sich die Selbstständigkeit des Begutachteten in Bezug auf die täglichen Hygienemaßnahmen? Kann er sich noch ohne fremde Hilfe An- und Ausziehen sowie selbstständig waschen und pflegen?

5. Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Inwieweit benötigt die betroffene Person Hilfe in Bezug auf seine Krankheit und den resultierenden Behandlungen? Kann der Antragsteller selbstständig einen Verband wechseln oder seine vom Arzt verschriebenen Medikamente richtig einnehmen? Wie gestaltet sich die Selbstständigkeit in Bezug auf die Teilnahme an Behandlungen und Therapien?

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

In welchem Maß der Selbstständigkeit kann der Betroffene seinen Alltag planen oder soziale Kontakte pflegen?

Aber nicht nur anhand der erwähnten sechs Module entscheidet der Gutachter vom Medizinischen Dienst. Auch sogenannte Erschwernisfaktoren, die eine Pflege zu Hause verkomplizieren, spielen bei der Einstufung in einen Pflegegrad eine entscheidende Rolle. Einige sind nicht immer auf den ersten Blick ersichtlich, andere hingegen schon. Folgende Faktoren fließen in die Bewertung mit ein:

• Körpergewicht über 80 Kilogramm.
• Kontrakturen sowie Einsteifung der großen Gelenke, Fehlstellungen von Extremitäten.
• Spasmen, unkontrollierte Bewegungen.
• Notwendigkeit der mechanischen Harnlösung sowie digitalen Darmentleerung.
• Atemstörungen sowie Störungen der Mundmotorik und Schwierigkeiten beim Schlucken.
• Abwehrverhalten gegenüber der Pflegeperson aufgrund einer geistigen oder psychischen Behinderung.
• Starke therapieresistente Schmerzen.
• Eingeschränkte Sinneswahrnehmungen wie unter anderem sehr schlechtes Hör- und Sehvermögen.
• Räumliche Verhältnisse, welche die häusliche Pflege erschweren und behindern.

So bereiten Sie sich auf die Begutachtung des MD vor!

Wurde ein Antrag auf Pflegeleistungen durch die Pflegekasse gestellt und der Termin der Begutachtung durch den MD (ehemals MDK) ist vereinbart, sollten Sie sich entsprechend vorbereiten. Besonders wichtig ist es, sämtliche Unterlagen zur Hand zu haben. Folgende Dokumente gehören dazu:

• Alle Dokumentationen des behandelnden Arztes.
• Liste mit Namen sowie Kontaktdaten aller behandelnden Ärzte.
• Sämtliche Krankenhaus-Entlassungsdokumentationen.
• Medikamentenliste der notwendigen Medikation.
• Falls vorhanden, sollten sie ebenfalls den Behindertenausweis bereitlegen.
• Die Pflegedokumentation des ambulanten Pflegedienstes.
• Pflegetagebuch der pflegenden Angehörigen (wenn vorhanden).
• Kontaktdaten von Personen, die für die häusliche Pflege zuständig sind.
• Eine Liste bereits verwendeter Hilfsmittel, welche die pflegebedürftige Person als Unterstützung im Alltag nutzt.

Des Weiteren empfehlen wir Ihnen, sich vor dem Termin der Begutachtung ein paar Gedanken über Ihre aktuelle Situation zu machen. Setzen Sie sich mit Ihren Lieben zusammen und besprechen Sie Fakten, die der Gutachter des MD Sie in Bezug auf Ihre individuelle Pflegesituation fragen wird. Sie entstammen dem Fragebogen zur Pflegebegutachtung und gestalten sich folgendermaßen:

• Welche Schwierigkeiten haben sich in der Bewältigung des Alltags eingestellt?
• Wobei benötige Sie Unterstützung?
• Können Sie selbstständig aufstehen, Treppen steigen und von A nach B laufen oder benötigen Sie Hilfe?

Wichtig: Werden Sie bereits von einem Familienmitglied gepflegt, sollte die pflegende Person ebenfalls beim Hausbesuch dabei sein. Besonders Senioren profitieren davon, da sie sich sicherer fühlen und man sich bei der Beantwortung der Fragen durch die Gutachterin oder den Gutachter unterstützen kann.

So läuft die aktuelle MD-Pflegebegutachtung während der Corona-Pandemie ab!

Seit Anfang März 2021 finden die Pflegebegutachtungen und Beratungs-Gespräche durch den MD wieder bei Ihnen zu Hause statt. Dies geschieht unter Berücksichtigung des Infektionsschutzgesetzes. Bei Menschen mit einem erhöhten Infektionsrisiko besteht die Möglichkeit, die Begutachtung mithilfe eines Fragebogens und bei einem Telefoninterview durchzuführen. Ein Hausbesuch läuft folgendermaßen ab:

Die Pflegekasse schickt für die Pflegebegutachtung einen qualifizierten Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes zu Ihnen nach Hause, der anhand von Berwertungsassessments (NBA) Ihren Pflegegrad empfiehlt.

Die einzelnen Kriterien sollen die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen in sechs verschiedenen Bereichen des Lebens beurteilen. Sie sind in unterschiedlichen Modulen gegliedert und werden anhand des gesundheitlichen Zustandes mit Punkten bewertet. Aus der Selbstständigkeit resultiert dann das Maß an Pflegebedürftigkeit des betroffenen Menschen und die daraus resultierenden Pflegeleistungen durch die Pflegekasse.

Das Punktesystem:

• 1. Modul: Mobilität (10 %)
• 2. Modul: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten plus
• 3. Modul: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 %)
• 4. Modul: Selbstversorgung (40 %)
• 5. Modul: Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20 %)
• 6. Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 %)

Ausführliche Informationen zu den einzelnen Pflegegraden und den resultierenden Pflegeleistungen der Pflegekasse finden Senioren und ihre Angehörigen hier!

Wie bereitet man sich mental auf die Pflegebegutachtung vor?

Steht der Termin der Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst ins Haus, ist dies kein Grund, nervös oder gar ängstlich zu sein. Die Hausbesuche haben nur ein Ziel: Die tatsächliche Selbstständigkeit und den pflegerischen Bedarf der betroffenen Person zu ermitteln. Deswegen ist es wichtig, dass sie sich nicht verstellen und Ihren gesundheitlichen Zustand und die damit verbundenen körperlichen Leistungen besser oder schlechter präsentieren, als sie in Wahrheit sind.

Damit der neutrale Begutachtungsdienst Ihre Situation richtig einschätzen kann, ist es ebenfalls sinnvoll, dass Sie alle Fragen wahrheitsgemäß beantworten. Verschweigen Sie keine Details und schildern Sie sämtliche Probleme des Alltags. Es ist niemandem damit geholfen, wenn Sie aus menschlicher Scham wichtige Informationen verheimlichen und Sie aufgrund dessen einen niedrigeren Pflegegrad erhalten, der mit verminderten Pflegeleistungen durch die Pflegeversicherung einhergeht. Und vergessen Sie nie: Sie legen bei der Pflegebegutachtung keine Prüfung ab! Dementsprechend müssen Sie sich nicht einem unnötigen Druck aussetzen, sondern ausführlich Ihre Situation in sämtlichen Lebensbereichen ohne Wenn und Aber schildern.

Was passiert nach der Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst?

Ist der Hausbesuch vorbei und die Gutachterin oder der Gutachter vom Medizinischen Dienst hat sich anhand Ihrer körperlichen Verfassung und Schilderungen ein Bild über Ihren gesundheitlichen Zustand gemacht, wird das Pflegegutachten an die Internen der Pflegekasse weitergeleitet. Anschließend wird der jeweilige Pflegegrad ermittelt und vergeben. Die Vergabe findet direkt nach Eingang der Pflegebegutachtung statt. Der Entscheid wird Ihnen dann schriftlich mitgeteilt. Er enthält Informationen wie die Pflegegrad-Einstufung sowie eine Kopie der Pflegebegutachtung.

Wichtig: Wird der Antrag auf Pflegeleistungen von der Pflegekasse abgelehnt, haben Sie das Recht, innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen. Dasselbe gilt, wenn sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind. Auch hier haben Sie das Anrecht eines formlosen Widerspruchs, den Sie jedoch begründen müssen.

Fazit: Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit!

Der MD ist ein neutraler sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst, der anhand von vorgegebenen Bewertungskriterien den Grad an Pflegebedürftigkeit von Betroffenen feststellt. Das Gutachten bildet die Grundlage zur Vergabe und Einstufung in einen Pflegegrad und den daraus resultierenden Pflegeleistungen durch die Pflegekasse. Die Pflegebegutachtung findet als Hausbesuch oder aufgrund eines Infektionsrisikos mithilfe eines Fragebogens bei einem Telefoninterview statt.